Die metachromatische Leukodystrophie (MLD) ist eine seltene genetisch bedingte Stoffwechselerkrankung mit neurodegenerativem, also „Hirn-abbauendem“ Charakter. Etwa eines von 100.000 neugeborenen Kindern erkrankt im Laufe seines Lebens an einer MLD. Die metachromatischen Leukodystrophie ist nur eine von mehreren Leukodystrophien mit bekanntem Gen- und Enzymdefekt.

Aufgrund eines Gendefektes (pathogene Varianten) im ARSA-Gen kann das Enzym Arylsulfatase A (ARSA) nicht oder nicht funktionell ausreichend gebildet werden. Dies führt zu einem Enzymmangel („ARSA-Defizienz“). Ist die ARSA vermindert oder fehlt, können Sulfatide nicht mehr ausreichend gespalten werden und lagern sich in verschiedenen Geweben ab. Im Gehirn führt die Sulfatidspeicherung zum Abbau der weißen (und auch grauen) Hirnsubstanz („Demyelinisierung“). Geht das Myelin zugrunde, kommt es zur Zerstörung des Nervengewebes und der Nervenleitung, und zwar sowohl im Gehirn selbst (zentrales Nervensystem), als auch in den Nerven, die Arme und Beine versorgen (peripheres Nervensystem).

(In sehr seltenen Fällen resultiert eine MLD auch aufgrund pathogener Varianten im PSAP-Gen, was zum Fehlen des Enzym-Aktivators Saposin B führt („Aktivatormangel“). Beim „multiplen Sulfatase-Mangel“ (MSD) kommt es zur ARSA-Defizienz zusammen mit niedrigen Enzymwerten auch verschiedener anderer Sulfatasen im Rahmen eines Gendefektes im SUMF1-Gen. Das klinische Bild weist außer der MLD auch Symptome aufgrund des Fehlens weiterer Sulfatasen auf, wie zum Beispiel Skelettfehlbildungen, Verhornungsstörungen der Haut, etc.)

Die MLD unterliegt einem autosomal rezessiven Erbgang. Das bedeutet, dass es zur Erkrankung kommt, wenn sowohl auf dem Gen des väterlich vererbten Chromosoms als auch auf dem Gen des mütterlich vererbten Chromosoms jeweils eine krankheitsverursachende Veränderung („pathogene Variante“ oder „Mutation“) vorliegt. Ist nur ein Gen betroffen („Heterozygotenstatus“), wird das entsprechende Individuum selbst nicht krank, da ein intaktes ARSA-Gen ausreicht, um ARSA in ausreichender Menge zu bilden. In diesem Falle kann das gesunde Individuum aber das defekte Gen an seine Nachkommen weitergeben und ist somit „Überträger“.

Betroffenen Familien sollte eine humangenetische Beratung angeboten werden. In einer Schwangerschaft ist eine vorgeburtliche („pränatale“) Diagnostik möglich. Betroffenen Familien kann des Weiteren eine „Präimplantationsdiagnostik“ (PID) oder „Polkörperdiagnostik“ im Rahmen einer künstlichen Befruchtung angeboten werden.

Weltweit sind mittlerweile ca. 200 verschiedene pathogene Varianten (Mutationen) im ARSA-Gen bekannt. Trägt ein Individuum dieselbe pathogene Variante zweifach, spricht man von einem „homozygoten“ Zustand, trägt es zwei unterschiedliche pathogene Varianten, spricht man von einem „compound heterozygoten“ Zustand. Die Art der pathogenen Variante im ARSA-Gen ist bedeutsam, weil sie die Schwere des Enzymdefekts und somit die verbleibende „Rest-Aktivität“ der ARSA festlegt, was eine unmittelbare Auswirkung auf den Erkrankungsbeginn und den weiteren Erkrankungsverlauf hat.

Für die metachromatische Leukodystrophie sind je nach Erkrankungsbeginn unterschiedliche Formen definiert.

Von einer spätinfantilen Verlaufsform der MLD spricht man bei einem Erkrankungsbeginn („Onset“) vor dem Alter von 2,5 Jahren (30 Monate). Diese Form der Erkrankung manifestiert sich in der Regel durch einen Stillstand („Stagnation“) der motorischen Entwicklung nach zunächst unauffälliger Gesamtentwicklung. Es kommt zu Auffälligkeiten im Bewegungsmuster oder Gangstörungen. Neurologisch besteht eine muskuläre Schwäche und eine schmerzhaft einschießende Spastik (zentrale Nervenschädigung) als auch Berührungsempfindlichkeit und Schmerzen der Beine aufgrund einer Neuropathie (periphere Nervenschädigung), sowie Störungen der Magen/Darm- und Blasenfunktion (vegetative Nervenschädigung). Ein frühes neurologisches Symptom kann Schielen („Strabismus“) sein. Bei Kindern mit der spätinfantilen Form der MLD kommt es innerhalb kurzer Zeit (einige Monate bis wenige Jahre) zum Verlust der Willkürmotorik (Gehen, Stehen, Krabbeln, Sitzen, Drehen, Kopfkontrolle, Greifen) und der Sprache. Das Sprachverständnis, die geistige Entwicklung und das Interesse am Umfeld sind noch länger erhalten, aber auch hier kommt es im weiteren Krankheitsverlauf Verlauf zum Abbau. Neurologisch kommt es im Verlauf rasch zu einem Verlust der Kau- und Schluckfähigkeit, sodass bald nach Erkrankungsbeginn eine künstliche Ernährung notwendig wird (PEG). Im weiteren Verlauf der Erkrankung kommt es zur Erblindung, Hörverlust, Epilepsien und zu schweren Gelenkkontrakturen. Es ist bemerkenswert, dass sich die Abbauphase und die neurologischen Symptome bei der spätinfantilen MLD zwischen verschiedenen Individuen nur wenig unterscheidet („homogener Verlauf“). Typisch sind auch Sludge in der Gallenblase und im Verlauf Gallenblasenpolypen und -entzündungen. Das Spätbild ist gekennzeichnet durch eine „vegetative Dysregulation“ mit Änderung der Herzfrequenz und Temperaturinstabilität, wenn auch der Hirnstamm betroffen ist. Durchschnittlich versterben die Kinder im Alter von ca. 4 bis 10 Jahren, wobei diese Angaben statistisch sind und einzelne Individuen auch deutlich älter werden können (z.B. in Abhängigkeit intensivmedizinischer Maßnahmen). In aller Regel jedoch erreichen Patienten mit spätinfantiler MLD nicht das Erwachsenenalter.

Von einer juvenilen Verlaufsform der MLD spricht man bei einem Erkrankungsbeginn zwischen dem Alter von 2,5 Jahren und 16 Jahren. Hierbei wird die früh-juvenile Form mit einem Erkrankungsbeginn vor dem Alter von 6 Jahren und eine spät-juvenile Form mit einem Erkrankungsbeginn nach dem Alter von 6 Jahren unterschieden. Der Verlauf der früh-juvenilen Form ähnelt dem der spätinfantilen Form (s.o.), ist aber etwas variabler und verläuft über einen längeren Zeitraum. Aber auch bei dieser Form prägen motorische Symptome meist den Beginn der Erkrankung. Bei einem Erkrankungsbeginn jenseits des Alters von 6 Jahren beginnt die Erkrankung eher mit kognitiven Symptomen wie Merkschwäche, Konzentrationsstörung, Verhaltensauffälligkeiten oder Schulproblemen. Motorische Probleme wie Koordinationsstörung bestehen parallel oder kommen im Laufe hinzu. Neurologische Störungen wie bei der spätinfantilen Verlaufsform beschrieben (z.B. Spastik) zeigen sich seltener oder erst später, allerdings sind Epilepsien häufig. Der Krankheitsverlauf der spät-juvenilen MLD verläuft über einen längeren Zeitraum (Jahre bis Jahrzehnte), wobei hier der Verlust geistiger Fähigkeiten im Vordergrund steht und eine Gehfähigkeit lange erhalten bleiben kann. Die Patienten versterben in der Regel erst nach Ablauf mehrere Jahrzehnte.

Die adulte MLD ist definiert über einen Erkrankungsbeginn ab dem Alter von 16 Jahren. Sie kann während des ganzen Lebens auftreten, bis hin zu einer Krankheitsmanifestation im höheren Lebensalter. Sie ist gekennzeichnet durch einen Beginn mit kognitiven Symptomen wie bei der spät-juvenilen MLD oder durch psychiatrische Symptome mit Depression, Schizophrenie und Persönlichkeitsstörung (Wesensveränderung). Auch bei dieser Form gehören schwere motorische Einbußen und schwere neurologische Störungen wie z.B. Spastik und Schluckstörung in der Regel zum Spätbild der Erkrankung und treten meist erst nach Jahren bis Jahrzehnten auf. Die Lebenserwartung beträgt mehrere Jahrzehnte und ist zum Teil nur leicht vermindert.

Innerhalb einer Familie treten bei Geschwistern dieselben MLD Formen auf, entsprechend den familiären genetischen Varianten, bei gewisser individueller Variabilität.

Die Diagnose wird laborchemisch (enzymatisch) und genetisch gestellt, unterstützt durch kernspintomographische (MRT) und neurophysiologische (Nervenleitgeschwindigkeit), sowie klinische Befunde. Im MRT sieht man Marklagerveränderungen mit Demyelinisierung, ein typisches „Tigerfellmuster“ und eine sehr frühe Betroffenheit des Hirnbalkens. Zu Beginn der Erkrankung kann bei der spät-infantilen Form allerdings das MRT noch normal sein. Laborchemisch wegweisend ist eine ARSA-Defizienz in Blut- oder Hautzellen, sowie der Nachweis von Sulfatiden im Urin aus einer 24-h-Sammelurinprobe. Die genetische Diagnosestellung erfolgt über den Nachweis zweier bi-allelischer (von jeweils jedem Elternteil stammender) pathogener Varianten im ARSA-Gen.

Die Leitfähigkeit der peripheren Nerven kann herabgesetzt sein und die Nerven können nervensonographisch verdickt sein, was aber nur hinweisende und unspezifische Befunde sind. Eine Erhöhung von Eiweiß im Liquor ist ebenfalls sehr unspezifisch. Seit 2021 läuft eine Pilotstudie zum Neugeborenenscreening für MLD in Deutschland (nicht flächendeckend) und es sind bereits 3 erkrankte Kinder (Stand März 2023) erkannt worden.

Es gibt aktuell nur für sehr wenige Kinder mit MLD eine Behandlungsmöglichkeit. Denn leider ist oft bereits zum Zeitpunkt der Diagnosestellung die Erkrankung im Hinblick auf einen kurativen Therapieansatz bereits zu weit fortgeschritten. Die (zum Teil experimentellen) therapeutischen Optionen, den Erkrankungsfortschritt abzumildern oder zu stoppen, sind dann nicht mehr wirksam.

Bei Patienten mit spätmanifester MLD (juvenile oder adulte Verlaufsform) kann eine hämatopoetische Stammzelltransplantation („HSCT“) den Erkrankungsverlauf abmildern oder stoppen, wenn die Behandlung vor Ausbruch der Symptome oder in einem früh-symptomatischen Stadium der Erkrankung durchgeführt wird. Bei der HSCT werden dem Patienten gesunde Stammzellen (ggf. aus eigenem Nabelschnurblut) oder die eines Spenders (Geschwisterkind oder Fremdspender) infundiert. Zuvor muss das Immunsystem des Empfängers (Patient) durch eine Chemotherapie herunterreguliert werden, um eine Abstoßungsreaktion zu verhindern. Die Stammzellen können die Blut-Hirn-Schranke überwinden und differenzieren sich zu Hirnstützzellen („Mikroglia“) aus, die selber ARSA produzieren können. Auf diese Weise kommt es allmählich zu einer eigenen Enzymausstattung („innerer Enzymersatz“). Zudem spielen Makrophagen-Prozesse eine Rolle, die den Sulfatid-Abbau unterstützen. Allerdings ist der Hirnstoffwechsel langsam und bis ein Effekt der HSCT eintritt, vergehen meist bis zu zwei Jahre, während derer die MLD weiter voranschreitet. Bei Individuen, die kurz vor einer Abbauphase stehen, kann die Durchführung einer HSCT der Verschlechterung sogar Vorschub leisten und den Erkrankungsverlauf beschleunigen. Auch können bei einer HSCT Komplikationen auftreten, bis hin zum Risiko, daran zu versterben. Daher ist eine strenge Indikationsstellung wichtig, um nur geeignete Patienten mit einem erwartbaren Benefit einer HSCT zuzuführen (Hierfür gibt es festgelegte klinische und kernspintomografische Kriterien). Es besteht weltweit Konsens darüber, dass Kinder mit spätinfantiler MLD nicht von einer HSCT profitieren, selbst wenn diese im Säuglingsalter durchgeführt wird.

In Studien wird seit längerem an einer Enzymersatz Therapie mit künstlich hergestellter ARSA geforscht (analog etwa zur Insulinbehandlung bei Diabetes mellitus). Künstlich hergestellte ARSA über die Vene verabreicht war nicht erfolgreich für die Patienten, weil die Blut-Hirn-Schranke nicht überwunden werden kann. Daher muss das künstliche Enzym über ein Reservoir ins Nervenwasser infundiert werden. In hohen Dosen und in wöchentlichen Gaben verabreicht scheint sich ein etwas besserer Effekt abzuzeichnen. Die Ergebnisse der aktuellen Studien stehen jedoch noch aus. Derzeit (Stand 01/2022) können aktuell keine weiteren Patienten in die laufenden Enzymersatzstudien aufgenommen werden. Wenn das künstliche Enzym zur Behandlung auf dem freien Markt zugelassen werden sollte, sind wöchentliche Injektionen lebenslang notwendig. UPDATE 2024: Die Enzymersatzstudie wurde vom pharmazeutischen Unternehmen zum Ende des ersten Quartals 2024 eingestellt. Die bisherigen Studienteilnehmer können, in bestimmten Fällen, bis vorauss. 2026 das Enzymersatz-Medikament weiter beziehen.

Ein neuer Behandlungsansatz ist die Gentherapie mit dem Medikamentenprodukt „Libmeldy“, die in Europa seit Dezember 2020 für spätinfantile Patienten vor Ausbruch erster Krankheitszeichen sowie für früh-juvenile Patienten mit nur leichten Krankheitszeichen (frühsymptomatisches Stadium) zugelassen ist und in Deutschland nun zur Verfügung steht. Bei der Gentherapie werden dem Patienten eigene Stammzellen entnommen und nach einer Genmodifizierung wieder eingesetzt. Die genetische Veränderung der Stammzellen besteht darin, dass sie in die Lage versetzt werden, ARSA in großen Mengen zu produzieren (“Überproduktion“). Hierfür werden bestimmte Viren als Transportmittel für das ARSA-Genom in die Zelle eingeschleust („Transduktion mit lentiviralen Vektoren“). Das Verfahren gilt als sicher für den Patienten. Da es sich um körpereigene Stammzellen handelt, ist eine eingreifende Chemotherapie nicht notwendig und es besteht kein immunologisches Risiko.

Der Langzeitverlauf der ehemaligen präsymptomatischen Studienpatienten nach Behandlung mit Libmeldy (Gentherapie) stimmt hoffnungsvoll, da die geistige und sprachliche Entwicklung der Kinder auch bis zu zehn Jahre nach der Behandlung im altersentsprechenden Rahmen zu liegen scheint und sich neurologische Symptome bislang in Grenzen halten. Daten zum Verlauf über zehn Jahre hinaus stehen bislang noch nicht zur Verfügung.

Weitere Therapieansätze bestehen im Rahmen der Grundlagenforschung und haben noch keinen Eingang in Therapiestudien am Menschen gefunden und werden hier nicht weiter aufgeführt.

• Medikamente: Jenseits der o.g. Therapieoptionen, die die Erkrankung stoppen sollen („kurativ“), steht bei der MLD eine „symptomatische Therapie“ zur Verfügung. Hierbei kommen schmerzlindernde, anti-spastische, anti-epileptische und sedierende Medikamente zum Einsatz, sowie Medikamente, die den Darmtransport regulieren und einen Reflux behandeln.
• Eingriffe: Die Patienten profitieren von einer rechtzeitig früh angelegten Ernährungssonde (PEG). Es ist empfohlen, dass im Rahmen dieses Eingriffs vorsorglich auch die Gallenblase mit entfernt wird, um spätere Komplikationen durch Entzündungen (s.o.) zu vermeiden. Einige Patienten profitieren von Botulinumtoxin („Botox“) zur Behandlung der Spastik.
• Routine: Regelmäßige Überprüfung von Neurostatus, Reflux, Gallenblase, Gelenkstatus, Medikation sowie Hilfsmitteln und Förderung an einem spezialisierten Zentrum oder sozialpädiatrischem Zentrum (SPZ) sind sinnvoll. Unnötige invasive Verlaufskontrollen mittels EEG, NLG, MRT ohne konkrete Fragestellung sollten vermieden werden und haben ihren Platz in der Nachsorge nach HSCT oder Gentherapie.
• Hilfsmittel: Zahlreiche Hilfsmittel zur Geh-, Steh-, Sitzversorgung und Ganzkörper-Lagerung, und für den Transport mittels Rehabuggy/Rollstuhl/Sitzschale mit fahrbarem Untergestell unterstützen den Patienten in seinen Funktionen. Bestimmte Hilfsmittel zur (Sitz-) Lagerung (z.B „Gravity chair“, „P-Pod“, etc.) sind auf spezielle Bedürfnisse neurologisch kranker Kinder angepasst. Hilfe im Alltag bieten auch Pflegebett, Dusch-/Badeliege, Lifter, Reha-Autositz, etc.. Die Kommunikation kann mit Kommunikationsmedien bis hin zum Augensteuergerät unterstützt werden. Für die Unterstützung der Vitalfunktionen kommen Absauge, Sauerstoff, Monitor, Cough-Assist, etc. zum Einsatz.
• Förderung: Durch regelmäßige und konsequente Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie mit Sprachtherapie und mundmotorischen Übungen können Körperfunktionen bestmöglich stabilisiert werden. Auch wenn keine „Verbesserung“ erreicht werden kann, ist es das Ziel, einer Verschlechterung entgegenzuwirken. Reittherapie, Heilpädagogik, Physiotherapie und anderes ergänzen die o.g. Förderangebote.
• Kindergarten/Schule: Über Integrationskraft/Schulbegleitung im Regelbetrieb oder die Wahl einer sonderpädagogischen Einrichtung kann Unterstützung erfolgen. Auch Teilbeschulung oder Hausbeschulung können individuelle Maßnahmen sein.
• Häusliche Unterstützung: Großen Gewinn ziehen die meisten Familien aus der Einleitung eines Kinderpalliativdienstes (SAPV-K), der regelmäßig kommt und die Medikation überprüft/anpasst. Der Palliativdienst steht im Austausch mit Kinderarzt und Spezialambulanz und ist für Notfälle rund um die Uhr erreichbar. Auch die Einleitung eines Pflegedienstes (Kinderkrankenpfleger/innen) ist hilfreich, dieser kann u.U. auch die Begleitung zur Schule übernehmen. Ferner unterstützen der familienentlastende Dienst, eine sozialpädagogische Familienhilfe oder eine Haushaltshilfe Familien kranker Kinder.
• Sozialrecht: Eine Beratung über Schwerbehindertenausweis mit entsprechenden Merkzeichen, Blindengeld, Pflegegeld, Verhinderungspflege, Entlastungsbeitrag und häusliche Unterstützungsmöglichkeiten kann über das Amt oder den psychosozialen Dienst eines SPZ erfolgen. Dieser hilft auch bei der Beantragung von Familienrehabilitationsmaßnahmen oder Intensivtherapien. Regelmäßige Aufenthalte in einem Kinderhospiz sind sinnvoll, um eine Auszeit vom kräftezehrenden Alltag zu nehmen, elterliche Ressourcen zu stärken, und Kontakte zu anderen Betroffenen zu unterhalten.
• Elternvereinigungen: Austausch mit anderen betroffenen Familien und Tipps in allen Lebenslagen erhalten Familien über Elternvereinigungen (z.B. ELA Deutschland).

• Wenden sie sich mit ihrer Familie an eine spezialisierte genetische Beratungsstelle um in der Familie weitere Überträger der Erkrankung zu identifizieren.
  • Suchen sie sich spezialisierte Zentren (z. B. die Spezialambulanzen am Universitätsklinikum Tübingen und am Universitätsklinikum Hamburg Eppendorf (Infos auf www.leukodystrophie-info.de für die regelmäßige Vorstellung beim Neuropädiater oder (für Erwachsene) beim Neurologen.
  • Suchen Sie sich einen (Kinder-)Arzt in Ihrer Nähe, zu dem Sie Vertrauen haben, auch wenn er kein Fachmann für diese Krankheit ist. Er kann sich mit einem spezialisierten Zentrum über die MLD austauschen.
  • Nehmen sie Beratungen der Krankenkasse, Pflegekasse und unabhängiger Beratungsstellen (z.B. EUTB.de) in Anspruch.
  • Lassen Sie sich über Möglichkeiten wie Pflegedienst, Palliativdienst und regelmäßige Hospizaufenthalte beraten.
  • Tauschen Sie sich mit Betroffenen aus und nehmen Sie Kontakt mit Elternvereinigungen auf. Ein direkter Erfahrungsaustausch bei so seltenen Erkrankungen oft sehr hilfreich. ELA ermöglicht den persönlichen und virtuellen Austausch zwischen Familien, Patienten, Ärzten und Forschern sowohl für MLD als auch für andere Leukodystrohien.
  • Das Internet und soziale Plattformen bieten Informationen und Möglichkeiten zum Austausch. Prüfen Sie Validität und Aktualität der Quellen kritisch. Die dort gefundenen Informationen sind oft schwer zu beurteilen. Literatur und Studien sind oft nur über Fachgesellschaften zugänglich.
  • Machen Sie sich zum Spezialisten für das, was Ihnen oder Ihrem Kind gut tut.
  • Weitere Informationsmöglichkeiten finden Sie über www.elaev.de.

Michael Scholz, Ansprechpartner für MLD

Egal ob sie gerade eine Diagnose bekommen haben, ihr Kind schon älter ist oder ob sie aus einem anderen Grund Fragen zum MLD haben, sie können mich jeder Zeit kontaktieren. Sie können auch ihre Kontaktdaten hinterlassen und ich melde mich sehr gerne bei ihnen.

Telefon 0172-4439134
Email: ed.veale@zlohcs.leahcim