Forschung

Tobias Mentzel und Martin Büchler, April 2018

Die Allianz seltener Chronischer Erkrankungen (ACHSE) bietet mit ihrem -Unternehmensforum eine Plattform für den gegenseitigen Austausch zwischen Patientengruppen, Medizinern und Industrie. Um Verbesserungen und Fortschritte bei der Arzneimittelentwicklung für die „Seltenen“ zu erreichen.

Im Jahr 2018 ermöglichten sechs Vorträge den Einblick in den Prozess des Neugeborenenscreenings. Die Vorträge lieferten Information zu den bisher getesteten Erkrankungen und zeigten auf wie sich das Neugeborenen Screening in Zukunft entwickeln muss. Gleichzeitig wurde klar welche Kriterien für eine Testung relevant sind und wo die größten Hürden für die Einführung eines Neugeborenenscreenings liegen.

Der Vortrag von Prof Harms (Emeritus Kinderheilkunde Uniklinik Münster) gab einen wichtigen Gesamtüberblick über den aktuellen Stand und die Geschichte des Neugeborenensceenings. Phenylketonurie (PKU), eine Stoffwechselerkrankung für die Horst Bickel im Jahr 1953 eine diätetische Behandlung beschrieben hatte und für deren Behandlung eine sehr frühe Diagnose wichtig war, war die erste der mittlerweile 14 Erkrankungen für die eine Neugeborenscreening eingeführt wurde. Als Robert Guthrie Anfang der 1960er-Jahre einen Test zum Nachweis der Phenylketonurie entwickelte waren die Voraussetzungen dafür geschaffen. Aus dieser Zeit stammen auch die Kriterien von Wilson und Jungner die für die Einführung eines Neugeborenenscreenings, die bis heute noch heute noch den Goldstandard darstellen:

      1) Die Erkrankung soll ein bedeutsames Gesundheitsproblem sein

      2) Der natürliche Verlauf der Erkrankung von der latenten Phase bis zur manifesten Erkrankung, muss weitgehend verstanden sein.

      3) Die Erkrankung muss eine identifizierbare Frühphase haben.

      4) Die Behandlung im Frühstadium muss wirksamer sein als im Spätstadium.

      5) Es muss einen geeigneten Test für die Entdeckung der Frühphase der Erkrankung geben.

      6) Der Test muss für die Bevölkerung annehmbar sein.

      7) Die Untersuchungsintervalle des Screening-Tests müssen im vor hinein bekannt sein.

      8) Einrichtungen (Ressourcen) müssen a priori verfügbar sein, die den erhöhten Versorgungsbedarf, der durch bevölkerungsbasierte Screening-Programme anfällt (wie z.B. definitive diagnostische Untersuchung, Folgebehandlungen), abdecken.

Neben der guten Behandlungsmöglichkeit ist auch eine labortechnische gute Sensitivität und Spezifität wichtig. Das Bedeutet der Test muss möglichst alle Erkrankten erkennen und möglichst wenige Gesunde falsch positiv diagnostizieren. Gerade letzteres wird intuitiv unterschätzt, Bereits eine geringe Fehlerrate (0,01%) führt zu vielen Falschen Diagnosen und würde viele Familien fälschlicherweise verunsichern.

Eine weitere Herausforderung im Zusammenhang mit der ALD ist auch die Frage ob Mädchen getestet werden beziehungsweise wie man mit dem Testergebnis umgeht. Ebenfalls sollte idealerweise noch besser verstanden sein was zu den unterschiedlichen Verläufen der Adrenoleukodystrophie führt. Da ein Großteil der Träger erst im Erwachsenalter die ersten Symptome entwickelt, steht eine frühkindliche Testung im Konflikt mit dem Recht des Kindes auf informatielle Selbstbestimmung. Dennoch wäre eine frühe Diagnose im vielfach lebensrettend.

Auch der Gesamtnutzen für die Gesellschaft ist sicher ein Punkt der sich der sich zwar nicht exakt beziffern lässt, aber dennoch eine Rolle spielen wird. Im Grunde läuft dies auf die Rechnung heraus, was die Diagnose eines Patienten kostet und wieviel Behandlungskosten gespart werden können. Dennoch viele der bisher gescreenten Erkrankungen, können bereits mit anderen Seltenen kombiniert werden, was die Kosten pro Test klein hält.

Testverfahren die ein solches paralleles Testen erlauben würden sehr gut im Vortrag von Prof. Olgemöller erklärt. Die Massenspektrometrie ist die Methodik über die aktuell die meisten Erkrankungen erkannt werden. Dabei können einzelne Metabolite genau aufgelöst werden, und das in ein und demselben Blutstropfen. Auch der Test auf ALD läuft aktuell über eine solche Massenspektrometrie was die Frage aufwirft, inwieweit diese Erkrankung in die bestehenden Tests integriert werden kann.

Neu sind genetische Tests im Rahmen des Neugeborenenscreenigs. Diese sind Teil der Testung auf Mukoviszidose die jüngste Erkrankung, die im vergangen Jahr zur Liste der getesteten Erkrankungen hinzugefügt wurde. Umso wichtiger ist es, dass man vor der Einführung eines Screenings in einem Pilotversuch zeigt, dass die Testung technisch möglich und sicher ist. Im Fall der Mukoviszidose wurde ein entsprechender Pilotversuche von der Mukoviszidose e.V. finanziert und war ein wichtiges Puzzleteil in dem entsprechenden Zulassungsverfahren. Die Zulassung hat dennoch 7 Jahre ab Einreichung eines Antrags in Anspruch genommen. Diese Zeit ist durchaus üblich und entspricht dem was auch für andere Erkrankungen beobachtet wurde, auch wenn theoretisch das Zulassungsverfahren „nur“ 3,5 Jahre dauern sollte. Das warf auch die Frage auf ob das aktuelle Zulassungsverfahren zur aktuellen Situation passt. Der Fortschritt führ glücklicherweise im Moment zu Therapien für eine ganze Reihe von Erkrankungen, oft ist wie bei Leukodystrophien eine frühzeitige Diagnose eine wichtige Voraussetzung für eine erfolgreiche Therapie. Somit hat eine 6-10 Jahre dauernde Entscheidung durchaus auch eine ethische Komponente, was in dem Vortrag von Volker Barkmann (Biogene) deutlich wurde.

Der Vortrag von Dr. Nennstiel-Ratzel (Präsidentin der Deutschen Gesellschaft für Neugeborenenscreening) machte deutlich wie groß die Herausforderungen bei der Durchführung des Screenings sind. Es muss nachvollzogen werden ob wirklich alle Patienten, die zugestimmt haben, getestet wurden. Bei dem Screening für Mukoviszidose ist in vielen Fällen ein zweiter Test empfohlen den zum einen eine Klink falsch ausgeführt hat, zum anderen sind Eltern vielfach mit ihren Kindern nicht zu dem zweiten Test erschienen. Spannend war aber vor allem auch zu verstehen, wie wichtig das richtige Vorgehen bei der Weitergabe der Information an die Eltern ist. Bei der Einführung des Mukoviszidose Screening haben Eltern auch die Rückmeldung gegeben, dass Sie die Diagnose ohne weitere Beratung von einer Sekretärin des Arztes an einem Freitagnachmittag mitgeteilt bekommen haben. Auch der zeitintensiver und unpersönliche Postweg scheint ungeeignet. Während im Regelfall der Einsender der Blutkarte, also i.d.R. die Geburtsklinik, die Eltern informiert, wird dies in Bayrischen Laboren durch ein spezialisiertes Team durchgeführt. Auf diese Weise wird sichergestellt, dass die Eltern gut informiert und richtig versorgt werden können. Sicherlich wäre dies bei vielen seltenen Erkrankungen wie Leukodystrophien das richtige Vorgehen, um sicherzustellen, dass Ärzte das Hintergrundwissen zur Diagnose mitbringen.

In Vorträgen und der anschließenden Diskussion wurde deutlich, wo die Hürden liegen werden, wenn wir die Adrendoleukodystrophie oder andere Leukodystrophien zum Neugeborenscreening in Deutschland hinzufügen möchten. Die hohe Wichtung des Rechts aus Nichtwissens und die unterschiedlichen Verlaufsformen der Erkrankung, sind dabei eine große Herausforderung. Gleichzeitig macht uns Mut, dass es unglaublich viele Überschneidungen mit anderen Erkrankungen gibt, die letztendlich den Weg in die Screenigs geschafft haben.

Aber eines ist klar, um erfolgreich zu sein braucht man langen Atem und es kann nur Gelingen wenn man gemeinsam als Verein die Sache voran bringt. Ohne Engagement durch uns als Patientenverband, wird ein solches Anliegen niemals Gehör finden.